Gibt es Abrechnungsbetrug in der gesetzlichen Pflegeversicherung zu Lasten der Pflege

Wir berichten über einen Fall der mutmaßlich vorsätzlichen, fortgesetzten Falschabrechung in der gesetzlichen Pflegekasse zu Lasten der Pflegeversicherten. Der Fall wurde durch hartnäckiges Hinterfragen eines beteiligten Wirtschaftsprüfers aufgedeckt und gerichtlich verfolgt (Beschluß LSG-München L2 P 36/16 B ER - S 18 P 114/16 ER). Die Staatsanwaltschaft Aurich ermittelt gegen den angeschuldigten Falschabrechner in der gesetzlichen Pflegekasse (AZ Staatsanwaltschaft Aurich NZS 410 Js 24554/16). Kein Einzelfall in der Pflegeversicherung.

Keine Qualitätssicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung:

In der gesetzlichen Sozialversicherung gibt es keine Qualitätssicherung mit Überprüfung der Abrechnungen ihrer Mitarbeiter über Zahlungen aus dem Treuhandkonto der Versicherten.

Ab 01.01.2017 sollen die Krankenkassen Kontrollorgane einrichten für Abrechnungsbetrug gemäß SGB V §197a. Hier sollen quasi diejenigen Stellen, die ua einen ungehinderten Zugang zum Abrechnungsbetrug haben, die Kontrolle ihrer eigenen, möglichen Abrechnungsbetrügereien übernehmen.

Da sich der Bürger auf diesen Nepotismus ganz verlassen kann, ist besondere, kontrollierende Aufmerksamkeit gerade in diesem Bereich der gesetzlichen Pflegeversicherung von allen Beteiligten notwendig.

Dies gilt insbesondere im Bereich von Leistungen aus SGB XI §45b (erhöhter allgemeiner Betreuungsbedarf mit 2400,-- EURO/Jahr); ca 600.000 der 2,7 Millionen Pflegebedürftigen sind hiervon jährlich in der BRD betroffen.

Hierbei handelt es sich immer um Patienten mit erheblicher kognitiver Verlangsamung, die keinen Überblick mehr über die von ihnen beantragten und bewilligten Pflegeleistungen haben. Damit sind sie dankbares Opfer von Betrügern im Gesundheitswesen, wie wir hier berichten.

Sachverhalt:

Ein pfiffiger Mitarbeiter einer namenhaften gesetzlichen Pflegekasse Niedersachsen hat sich hier die Ahnungslosigkeit seiner Opfer wie folgt zu Nutze gemacht:

Als sein Opfer die 2015-Jahresabrechnung seiner beantragten und bewilligten Sachleistung aus SGB XI §45b an den Pflege-Sachbearbeiter schickte mit Antrag auf Kostenerstattung, hat dieser den Antrag erst gar nicht bearbeitet. Nach mehrmaliger Zustellung, ua über den Gerichtsvollzieher, ließ der Sachbearbeiter auch die gesetzte Mitteilungsfrist ergebnisleer verstreichen.

Bei Nachfragen in der Hauptverwaltung der Pflege[kasse] stellte sich heraus, daß der Sachbearbeiter in den wohlverdienten Urlaub auf die Malediven verreist sei. Sein Schreibtisch sei aufgeräumt. Es gäbe keinen Kostenerstattungsantrag.

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Gibt es Abrechnungsbetrug in der gesetzlichen Pflegeversicherung zu Lasten der Pflege

Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz auf Kostenerstattung vor dem Sozialgericht München:

Da das Opfer, bzw sein Betreuer, hier gravierende Unstimmigkeiten zwischen den vorliegenden, sebst bezahlten Abrechnungen des zugelassenen Leistungserbringers und den Rückerstattungen der Pflegekasse sahen, und der Sachbearbeiter über mehrere Monate hinweg überhaupt nicht auf den Antrag und schriftlich dokumentiertes Nachfragen reagiert hatte, hatte das Opfer Antrag auf "einstweiligen Rechtsschutz" auf Kostenerstattung für genehmigte und durch ihn persönlich bezahlte Betreuungsleistungen beim Sozialgericht München (AZ: S 18-P144-16 vom 21.03.2016) in Höhe von 880,-- EURO der bezahlten Betreuungsrechnung gestellt.

Den Antrag auf ER hat die zuständige Richterin Lejeune / München mit Beschluß vom 16.06.2016 dahingehend zurückgewiesen, daß der Anspruch des Opfers auf Kostenerstattung über 880,-- EURO aus SGB XI §45b für 2015 nicht mit hinreichender Sicherheit bestehe. Der Sachbearbeiter habe glaubhaft dargelegt, daß er den gesamten Schriftverkehr, einschließlich der über den Gerichtsvollzieher zugestellten Unterlagen, vor seinem Urlaub entsorgt habe, und deshalb auch nicht mehr vorhanden sei.

Das Opfer müsse seine Anträge so lange der Pflegekasse zustellen, bis diese die Anträge nicht mehr in den Müll entsorge. Einen Anspruch auf Rechnungslegung aus SGB XI §108 habe das Antragsopfer angeblich nicht, so die Richterin Lejeune.

Beschwerde gegen den Rückweisungsbeschluss des Sozialgericht München:

Am 24.06.2016 hat die Antragstellerin gegen den Rückweisungsbeschluss des SG-München vom 16.06.2016 frist und formgerecht Beschwerde eingelegt.

Zur Begründung ihrer Beschwerde hat die Antragstellerin vorgebracht, das SG-München habe ganz überraschend allein auf Grund spekulativ-hypothetischer Einwendungen der Antragsgegnerin , die nicht näher konkretisiert worden seien, entschieden, dass die von der Antragstellerin bezahlten Leistungen der Alzheimer Gesellschaft deshalb nicht zu erstatten seinen, weil ein weiterer, zusätzlicher, nicht genannter, imaginärer Pflegedienst Leistungen nach §45b SGB XI zusätzlich im Jahr 2015 erbracht haben könnte. Hierfür habe es aber keine Nachweise ergeben. Darauf sei es dem SG-München jedoch auch gar nicht angekommen. Die Antragstellerin sei zu dieser richterlichen Unterstellung dieser imaginären Leistungen vom Gericht auch nicht angehört worden.

Beschluss des Landessozialgericht München über die Beschwerde:

Im vorliegenden Fall sah der Senat des LSG München angesichts der Besonderheiten des Falles und des bisherigen Verlauf des Verwaltungsverfahrens einen Anordnungsgrund, also Eilbedürftigkeit.

Der Senat hat mit Beschluss unanfechtbar festgesetzt, dass unter Abänderung des Beschlusses des SG-München vom 16.06.2016 (AZ: L2 P 36/16 B ER - S 18 P 114/16 ER) die gesetzliche AOK-Pflegekasse im Wege der einstweiligen Anordnung vorläufig verpflichtet werde, der Antragstellerin die von der Alzheimer Gesellschaft München mit Schreiben vom 26.06.2016 aufgelisteten, streitgegenständlichen Betreuungsleistungen aus 2015 zu erstatten (Kostenerstattung zur Hälfte wegen des Zwang zum Anspruch auf Beihilfe SGB XI §28 Abs 2).

Antrag auf Auskunft SGB XI §108:

Daraufhin stellte das Opfer (durch seinen betreuenden Wirtschaftsprüfer) den Antrag auf Auskunft auf Rechnungslegung nach SGB XI §108

Auf diesen gesetzlichen Auskunftsantrag übersandte der Mitarbeiter seinem vermeintlich hilflosen Opfer eine Gesamtabrechnung der bezogenen Pflegesachleistungen, die er angeblich für das Opfer an den zugelassenen Leistungserbringer direkt bezahlt habe. Erstaunlicherweise waren auf diesem Abrechnungsauszug Pflegesachleistungen abgebildet, die sein Opfer nicht bezogen hatte.

Auf diesen Fehler hinweisend, übersandte der pfiffige Sachbearbeiter der AOK seinem Opfer den angeblichen Überweisungsbeleg, der sich bei genauem Hinsehen jedoch als Stornobeleg mit Rücküberweisung auf sein Konto herausstellte. Auf diesen Umstand hingewiesen, übersandte er seinem Opfer einen Bescheid, dass es mit der (Falsch)-Abrechnung sein Bewenden habe.

Polizei & Staatsanwaltschaft eröffneten daraufhin am 07.09.2016 ein Ermittlungsverfahren gegen den Angeschuldigten der AOK-Pflegekasse (AZ Staatsanwaltschaft Aurich NZS 410 Js 24554/16).

Stellungnahme der Pflegekasse-Rechtsabteilung:

Auf Nachfrage bei der AOK-Rechtsabteilung stellte sich heraus, dass die Pflegekasse keine Qualitätssicherung habe, die derartigen Abrechnungsmanipulationen unterbinden könne. Die AOK-Mitarbeiter verwalten Treuhandkonten der Pflegebedürftigen nach Treu & Glauben, und dürfen nur dann Sachkostenleistungen erstatten, wenn Rechnungen von zugelassenen Pflegediensten vorliegen. Für die Erstattung zwingend sei der dazugehörige originale Leistungsnachweis, mit der Unterschrift des Pflegeopfers.

Der Eintrag des Empfängerkontos für gesetzliche Kostenerstattungen erfolge immer durch den zuständigen AOK-Sachbearbeiter. Es gebe weder eine interne noch externe Überprüfung dieser Treuhandkonten und Überweisungswege in der Pflegekasse. Die Pflegeopfer und ihre Angehörigen sollten genau die Abrechnung der Rechnungslegungen und Treuhandkonten der AOK-Pflegekasse auf Richtigkeit überprüfen.

Um Missbrauch durch einzelne Mitarbeiter der Pflegekasse vorzubeugen, sollten Angehörige von Pflegeopfern Kopien der Rechnungen zusammen mit den jeweiligen Leistungsnachweisen aufheben, und am Jahresende die einzelnen Rechnungen mit dem - über SGB XI §108 beantragten - Abrechnungsauszug der gesetzlichen Pflegekasse vergleichen. Bei offenkundigem Abrechnungsmißbrauch kann nur die Leistungsklage gegen die Pflegekasse vor dem Sozialgericht die Verjährungsfrist unterbinden.

Zum Abschluß:

Pflegekasse-Pflegemitarbeiter sind genau so ehrlich und aufrichtig wie ca 92% der Mitarbeiter der Pflegedienste, Richter, Staatsanwälte und Ärzte.

Richterin Lejeune hat eine pflegebedürftige Mutter, die über die Pflegekasse versorgt wird. Daher ist es verständlich, daß Frau Richterin Lejeune hier in eigener Sache die Anträge des Opfers zurückweist. Schließlich hat Frau Richterin Lejeune ein berechtigtes Interesse, vorrangig und unkompliziert von der Pflegeversicherung bedient zu werden. Deshalb weist sie auch immer brav die Anträge der Pflege-Opfer zum Wohle ihrer eigenen Interessen zurück, egal mit welcher Begründung.

Das Landessozialgericht München hatte das obige ER-Verfahren an den Güterichter verwiesen gemäß SGG §202 Satz 1 iVm ZPO §278 Abs 5. Dem hatte das Opfer sofort zugestimmt, die Pflegevertreter jedoch abgelehnt.

Der Berichterstatter des LSG München Richter Randak erklärte hierzu, daß das Opfer erhebliche Bemühungen unternommen habe, der Pflegekasse die streitigen Anträge, selbst mittels Gerichtsvollzieher, zuzustellen. Es sei unverständlich, warum die Pflegekasse überhaupt nicht reagiert habe.

Das LSG München hob die Entscheidung der Richterin Lejeune auf, und verurteilte die AOK-Pflegekasse zur Herausgabe eines Teiles der von ihr in doloser Weise veruntreuten Treuhandgelder (AZ S 18 P 114 / 16 ER vom 06.12.2016).